viernes, 23 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (V)



Al entrar en contacto con el mundo de la psiquiatría (a raíz de un familiar afectado), una de las cosas que más me sorprendieron fue el internamiento. Es tan habitual que hasta parece lógico; solo alguien que no está habituado a este tipo de trato puede llegar a encontrarlo absurdo.

Me explico. Intentemos ponernos en el lugar de una persona que es internada en un centro psiquiátrico: Describo un caso ficticio aunque basado en diversos casos reales.
El 'doliente' acude a la institución psiquiátrica coaccionado, pero no totalmente en contra de su voluntad. Se encuentra en una situación psíquicamente alterada. Experimenta dificultades para encajar todas sus percepciones. No le funcionan totalmente su racionalidad pero su capacidad de sufrir no está mermada en absoluto, más bien al contrario. ¿ Con qué se encuentra ?
Algunas palabras amables, seguidas de un 'chute', y se encuentra aparcado, solo, con sus procesos mentales atenuados por la medicación, pero no cambiados (como ocurre cuando uno se desahoga con un amigo). Se siente mucho menos tenso, pero también menos capaz.
Cuando puede deambular por el centro descubre que el lugar donde se encuentra confinado, con rejas en las ventanas no deja dudas: solo se puede salir si quien está de guardia te abre. También descubre que no hay espacio para la privacidad; y que se controla el uso del mínimo espacio de privacidad que proporciona el inodoro. Le sorprende lo lento que transcurre el tiempo, pero no hay nada que hacer y los pasatiempos son limitados. Entre los demás internos hay de todo. De tanto en tanto alguien suelta un grito de "quiero salir", rápidamente sofocado por los celadores. Hay quien se queda sentado en una silla, inmóvil por horas. Quien recorre el recinto arriba y abajo como una fiera enjaulada.
Algunos son expertos, han estado muchas veces aquí; no solo conocen el lugar, también han aprendido a tratar a los médicos: que cosas hay que decir y cuales hay que evitar a toda costa para salir cuanto antes. Y esta constituye la principal lección de comportamiento.

Las áreas psiquiátricas de hospital no son todas iguales. Algunas son oscuras y lúgubres, otras luminosas y alegres. Lo que tienen en común es el uso abundante de la coacción; usualmente con buenas palabras; a veces incluso con algunas personas verdaderamente amables (esto es, dignas de ser amadas). La amenaza, verbalizada o implícita, de emplear la fuerza es la forma de coacción más frecuente.

Coaccionar significa "forzar a alguien para obligarlo a que diga o ejecute algo". No digo ni pretendo que nunca en ninguna circunstancia se deba emplear ninguna forma de coacción. Bien admitimos que las fuerzas de orden público ejerzan coacción ante personas que no respetan las mínimas normas de convivencia. La cuestión es que en cuanto se emplea coacción deja de usarse seducción y persuasión, y el 'doliente' pierde confianza e implicación, y el único aprendizaje es Pavloviano. Vamos que coacción es lo contrario del empoderamiento.

A principios de la segunda mitad del siglo pasado, el sociólogo y antropólogo Erving Goffman llevó a cabo interesantes estudios sobre las "instituciones totales" (cuarteles, monasterios, hospitales psiquiátricos, cárceles, etc.), esto es, instituciones caracterizadas por:
  • Englobar todas las áreas de la vida  (trabajo, descanso, ocio, aprendizaje, relaciones sociales, etc.)
  • Comportar neta separación del exterior  (muros, barrotes, alambradas, etc.)
  • Adoptar una sola autoridad central (no un jefe de trabajo, un cabeza de familia, un presidente de la comunidad de vecinos, un monitor de juegos, etc.)
El caso es que, a pesar de las diferencias entre ellas (empezando por la voluntariedad o no del ingreso de sus 'huéspedes'), comparten notables semejanzas.
...
El futuro interno llega al establecimiento con una concepción de sí mismo que ciertas disposiciones sociales estables de su medio habitual hicieron posible. Apenas entra se le despoja inmediatamente del apoyo que éstas le brindan.
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La mortificación del yo es sistemática aunque a menudo no intencionada. Se inician ciertas desviaciones radicales en su carrera moral, carrera compuesta por los cambios progresivos que ocurren en las creencias que tiene sobre sí mismo y sobre los otros significativos.
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... las instituciones totales desbaratan o violan precisamente aquellos actos que en la sociedad civil cumplen la función de demostrar al actor, en presencia de los testigos ocasionales, que tiene cierto dominio sobre su mundo -que es una persona dotada de la autodeterminación, la autonomía, y la libertad de acción propias de un adulto.
    No pudiendo conservar esta especie de competencia ejecutiva adulta, o por lo menos sus símbolos, suele invadir al interno el terror de sentirse radicalmente degradado en la escala jerárquica de las edades.
...
En las prisiones y hospitales psiquiátricos, el grado de adaptación de un interno puede juzgarse con bastante certeza, averiguando si el tiempo le resulta llevadero, o si por el contrario se le hace interminable. El tiempo previsto para la reclusión -por dictamen médico o sentencia del juez- es algo que el recluso pone entre paréntesis, para someterlo a una observación constante y consciente, cuya intensidad no tiene paralelo en el mundo exterior.
...
Extraído de "Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales" [Erving Goffman 1961]

Al leer a Goffman y recordar las descripciones de diferentes personas que han sido internos en las alas de psiquiatría de diversos hospitales, surge un paralelismo notable entre este tipo de instituciones y los centros de 'rehabilitación política' de la URSS.

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P.D. sigo buscando, sin éxito, datos de 'resultados' de la medicina psiquiátrica en nuestro país.

miércoles, 21 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (IV)



El post anterior acababa con la observación de Germán Berrios "... ya sea que [los psiquiatras] demos a los enfermos baños de agua helada o los medicamentos más avanzados un tercio de ellos responde completamente, un tercio responde a medias y relativamente y un tercio no responde en absoluto".

Héctor González Pardo Y Marino Pérez Álvarez, en su imprescindible libro "La invención de trastornos mentales" plantean la pregunta de si "¿funcionan realmente todos los tratamientos psicológicos?", llegando a la conclusión que:
"...está probado que los tratamientos psicológicos son efectivos...", "Está probado que los pacientes que reciben alguna psicoterapia formal mejoran más que aquellos que no la reciben...", "Aquí la paradoja y, de hecho, la cuestión intrigante es que las distintas terapias psicológicas son eficaces en la misma medida, siendo un debate abierto si algunas lo son más que otras en problemas concretos (pero la cuestión no es que algunas no lo sean nada). La pregunta sería entonces por qué siendo distintas tienen, sin embargo, una eficacia similar".

El que en promedio los resultados sean siempre similares no significa que no haya diferencias. Porque haberlas haylas, como las meigas. La cuestión es si las diferencias son debidas al método (o tratamiento), al clínico (la persona que efectúa el tratamiento), o al entorno (donde se ejerce el tratamiento). Repaso algunas referencias.

Karl Menninger, eminente psiquiatra estadounidense a mitad del siglo pasado, y su hermano Will fueron psiquiatras pioneros en la integración de la espiritualidad con el tratamiento de la salud mental. Aplicaron una fórmula sencilla para el cuidado de los pacientes, una combinación de trabajo, juego, fe, esperanza y amor. Estos se aplicaban en un "equilibrio vital". Poco después de la II guerra mundial, con la Clínica Menninger en marcha y siendo ya muy conocidos, se hicieron cargo del ‘Topeka State Hospital’. Este fue descrito como “un nido de víboras”, donde se recluía a centenares de trastornados de todo tipo y de donde sólo un 1 de cada 5 salía con vida. Cuando los Menninger se hicieron cargo dieron órdenes de que todos los pacientes fueran tratados con amabilidad. A todos los asistentes de sala se les formó para administrar "este medicamento, el amor". En poco tiempo se consiguió que un 86 % de los pacientes se hubiera recuperado en un año o menos de estar ingresados; la mitad de ellos podía volver a su casa en solo 3 meses.

En 1971 Loren R. Mosher puso en marcha su famoso proyecto ‘Soteria’.  Originalmente el objetivo de Soteria fue evaluar si un tratamiento psicosocial intensivo de 6 semanas, especialmente diseñado, con un entorno terapéutico centrado en la relación, e incorporando un uso mínimo de medicamentos antipsicóticos, podía producir igual o mejores resultados en el tratamiento de los pacientes recién diagnosticados con esquizofrenia comparado con el tratamiento con medicamentos antipsicóticos en las salas de un hospital psiquiátrico. Soteria también intentaba reducir la proporción de pacientes mantenidos con medicamentos antipsicóticos (lo que reduce la exposición a la toxicidad inducida por drogas) y para reducir la tasa a la que los clientes de episodio temprano se convirtieran en usuarios crónicos de los servicios de salud mental.

En resumen, el resultado a corto plazo (atender una crisis psicótica) era igual de eficaz que los métodos tradicionales. Y a largo plazo, mucho mejores. A un coste menor (menor gasto en fármacos y empleando más personal pero de menor cualificación, bajo la dirección de psiquiatras). Se hicieron diversas réplicas con diferentes variaciones, obteniendo resultados similares. En 1983 se cerró el último. Resulta interesante leer la carta de renuncia de Mosher a la American Psychiatric Association.

No he encontrado ninguna descripción del porqué cesó, más allá de que la administración decidió no continuarlo. Esta experiencia ha influido en muchos psiquiatras y centros, pero el único en retomar la antorcha (que yo sepa) es Luc Ciompi con su Soteria Berna.

En 1973 la OMS puso en marcha el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia (IPSS) para comparar la evolución de la esquizofrenia en diferentes países (incidencia, prevalencia, etc.) Este primer estudio y todos los que le han seguido (porque los inesperados resultados han obligado a mirárselo con más detalle) muestra algo sorprendente: que tiene mucho mejor pronóstico una persona con esquizofrenia en un país del tercer mundo (y con muy pocos recursos) que un caso equivalente en un país rico de primer mundo (con toda clase de medios a su disposición). Y esto no solo inicialmente, también en el seguimiento a los dos años y en el seguimiento a los cinco años. El porqué es así, está sujeto a discusión, pero hay dos diferencias llamativas: en los países del tercer mundo los hospitales usan menos antipsicóticos y las personas mantienen lazos sociales más fuertes. Otro de los resultados de estos estudios es que las manifestaciones de la locura (p.ej. el tipo de esquizofrenia) está estrechamente ligado al entorno cultural del sujeto.

Me resulta difícil encontrar datos estadísticos que permitan evaluar la eficacia de los servicios psiquiátricos actuales. Ciertamente los hospitales presentan estadísticas de la gestión hospitalaria, pero más encaminadas a mostrar sus esfuerzos que sus resultados; y además, la información suele mostrarse en agregados de poca utilidad para valorar la eficacia del servicio prestado. Hay, desde luego, otra dificultad: qué es lo que se mide. Si un paciente sobrevive 30 días a un trasplante falleciendo al día siguiente, puede que se considere un éxito desde el punto de vista médico, pero difícilmente lo valorarán así sus familiares.

En psiquiatría es aún más difícil la valoración del resultado. En ocasiones dos facultativos discrepan respecto a la curación de un paciente. En otras se considera, por parte del clínico y de los familiares, que ha habido una suficiente mejoría puesto que el paciente ahora se muestra manso y no inquieta a su entorno. Me pregunto cuantos tratamientos consiguen "un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad" (definición de salud mental de la OMS).

Googleando doy con un documento titulado "La Eficacia De Los Tratamientos Psicológicos" en la web del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Abogan claramente por una de las tendencias dentro de este campo, en detrimento de otras igualmente bien establecidas (Lo curioso/interesante es la argumentación).

Recapitulando, quizá debamos creer el dicho de que "no hay psiquiatría sino psiquiatras".

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viernes, 16 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (III)



En la definición de René Leriche "enfermedad es aquello que molesta a los hombres en el normal ejercicio de su vida, en sus ocupaciones y sobretodo aquello que los hace sufrir". Karl Menninger, ya de mayor, define el trastorno mental como “cierto estado de existencia que es incómodo para alguien [...], el sufrimiento puede estar en la persona afligida, en los cercanos, o en ambos”.

Para arreglar algo es necesario un cierto conocimiento, o cuanto menos suposición, del desperfecto y del estado deseable. En el caso de enfermedades y trastornos, tratamiento presupone conocimiento del cuerpo y de la mente en estado de salud, y de la patología que constituye la dolencia a tratar. Para ello el paso inicial necesario es diagnosticar; esto es, examinar al paciente y adscribir su dolencia en alguna categoría conocida (para aplicar los tratamientos efectivos que se conozcan). Puede efectuarse de diferentes maneras y en diferentes grados de profundidad; puede recurrirse a análisis, tests, y a otras herramientas; puede efectuarse con una simple ojeada o por fases (diagnóstico semiológico, nosológico, del entorno, etc.)

Sin entrar a valorar el bagaje profesional y experiencial de cada cual, resulta evidente que la labor de los psiquiatras, como la de todo el mundo, está sujeta a diferentes presiones. De origen interno (p.ej. tendencia a la pereza) y de origen externo (p.ej. la necesidad de atender a 24 pacientes en dos horas). El hecho es que algunas veces se efectúan diagnósticos consistentes simplemente en repasar un check-list; y otras veces da para atender a más cosas: mirar más allá y escuchar sin presuposiciones.

Un antropólogo y psiquiatra, Angel Martínez Hernáez, diserta aquí sobre dos formas extremas de examinar un caso, la médico-incisiva y la antropológico-contextual (obviamente complementarias, como el modo de proceder de cada uno de los hemisferios cerebrales).

Diagnosticar es un trabajo, a la vez de discernimiento y de decisión (mientras se distingue unas situaciones de otras se está ya fijando una dirección terapéutica), y viene grandemente influido por la actitud diagnóstica. (actitud, sustancia y lectura del diagnóstico, en la exposición de Jorge Saurí).

En cualquier caso, diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada y está, por tanto, ligado a un conocimiento previo de aquello que se diagnostica.

Existe una interesante controversia sobre si los trastornos mentales se descubren o se construyen. Vaya por delante que considero un error garrafal meter en el mismo saco toda clase de trastornos y enfermedades; p.ej. epilepsias y esquizofrenias. Las enfermedades mentales que ya existían hace dos mil años se descubren (y se describen y se estudian, etc.) Los trastornos de aparición reciente es muy probable que sean una construcción; por tanto fruto también del entorno social en que vive el sujeto afligido, y de la mirada del facultativo que lo diagnóstica.

Actualmente los trastornos mentales reconocidos son los que listan los dos manuales de referencia: el DSM de la APA y el CIE de la OMS. En su momento me sorprendió saber que los trastornos mentales descritos en estos manuales son, simplemente, el fruto de un consenso entre los redactores. Es decir, que a diferencia de las enfermedades biológicas donde una entidad nosológica tiene manifestaciones mensurables objetivamente (número de leucocitos por mm3, presión arterial, etc.), los trastornos mentales corresponden exclusivamente a las opiniones dominantes (o por lo menos de un sector dominante). Como nos recuerda a menudo Germán Berrios, "la Psiquiatría es una disciplina híbrida a caballo entre las ciencias humanas y las naturales". Y desde la perspectiva de las ciencias humanas, los trastornos mentales son constructos tal como lo es el código penal (recordemos otra vez que no todos los trastornos mentales se ajustan al mismo esquema).

Si la labor de los psiquiatras está sujeta a diferentes presiones, la de las entidades que asumen la definición de qué es normal y que es patológico no lo están menos. Más de la mitad de los profesionales que definieron el DSM-IV (y la totalidad de los integrantes de algunos de los grupos, como el de 'esquizofrenias y otros trastornos psicóticos') mantenían vinculaciones económicas con las farmacéuticas fabricantes de la medicación que se recomienda para ese tipo de trastornos. Actualmente hay una reacción bastante extendida de psiquiatras contrarios a utilizar las definiciones de estos manuales como criterio único.

A pesar de la abundancia de teorías y la falta de certezas respecto a los trastornos mentales, la industria farmacéutica (hija de la industria química) propugna un modelo de psiquiatría que puede resumirse así: "no importa lo que sea, si molesta alguien, hay que medicarlo". Una simple búsqueda de titulares (Google, agosto 2011) encuentra: “Se triplica el consumo de antidepresivos en diez años en España”, “Prisiones Gastó 171 Millones de Euros en Olanzapina”, “El consumo de psicofármacos, es decir, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y ansiolíticos e hipnóticos, ha aumentado de forma considerable en los últimos años. Este grupo de fármacos acaparó el 16,6% del gasto farmacéutico del Instituto Catalán de Salut”, etc. Cuando hay que recortar gastos en sanidad lo último que se puede tocar es la tajada del BigPharma.

Dejando aparte la confusión respecto a los diagnósticos y la presión de BigPharma para vender sus productos, para quien se mira la Psiquiatría 'desde fuera' resulta de lo más chocante descubrir cosas como esta:
    "... parece ser que todos los tratamientos funcionan en psiquiatría: un tercio de los pacientes mejora completamente, un tercio mejora a medias y relativamente, y un tercio no mejora. Los psiquiatras tenemos un 66% de éxito. Y ya sea que demos a los enfermos baños de agua helada o los medicamentos más avanzados un tercio de ellos responde completamente, un tercio responde a medias y relativamente y un tercio no responde en absoluto".
(de un curso de Germán E. Berrios en Buenos Aires, mayo de 2010)

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miércoles, 14 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (II)



La industria química nació en el siglo XIX. Desde antiguo se han desarrollado actividades que implican reacciones químicas (como la cerámica y la metalurgia); pero no fue hasta después de la primera revolución química (en el siglo XVIII) y el nacimiento de la química orgánica (en el XIX) que se desarrolló una industria de síntesis.

El motor para ello fue la producción de colorantes. Antes de la industria química había muy poco color en el vestir. Algunos colorantes sólo estaban al alcance de los muy poderosos (como la púrpura cardenalicia). Incluso para dar algo de color (poco duradero) a los uniformes de los soldados, era preciso cultivar grandes extensiones de las plantas adecuadas. Los pueblos que dominaban la técnica para alguna planta (como el índigo) mantenían secreto el know-how. Así que, cuando William Perkin logró sintetizar su malva, se inició una nueva etapa.

Químicamente, los colorantes se parecen a los explosivos. Es decir, comparten productos intermedios; y una forma natural de rentabilizar un planta de fabricación de colorantes es producir, además, explosivos. Puede decirse que, desde su nacimiento, la industria química ha ido a caballo de tendencias opuestas del tipo eros-tánatos: la vitalidad del color frente a la violencia de los explosivos.

A veces se dispone de un colorante con buenas propiedades y se desea modificarle el color u otra cualidad. Desde el principio la química se empleó en estas búsquedas sistemáticas: ensayar pequeñas variaciones de un compuesto hasta hallar una con las propiedades deseadas. A principios del siglo XX, Paul Ehrlich empleó la misma estrategia con fines medicamentosos: se propuso 'envolver' (químicamente) el arsénico de modo que no afectara a las personas pero sí al Treponema pallidum (causante de la sífilis). Los primeros 605 compuestos ensayados o bien liberaban el arsénico ante células cualquiera del organismo del paciente, o bien no lo hacían llegar a las células infecciosas; pero el ensayo 606 cumplía su función: mataba el Treponema sin matar a su portador. Había nacido el Salvarsán y el concepto de 'bala mágica'.

También desde el principio, la suerte ha jugado un papel importante en muchos descubrimientos químicos, empezando por el malva de Perkin y la dinamita de Nobel. O, más tarde, el Prontosil; un colorante que resultó ser un eficaz (en su momento) antibiótico. O la clorpromazina, en principio un antihistamínico al que se le descubrió la propiedad de tranquilizar sin hacer perder la conciencia (iniciando la saga de los neurolépticos o antipsicóticos). O cuando uno de los sujetos que probaba un vasodilatador comentó unos efectos secundarios "nada desagradables": había nacido la Viagra ('blockbuster' donde los haya).

Y naturalmente, el azar no siempre es afortunado: un exceso de confianza hizo comercializar un jarabe contra la tos cuyo principio activo era un derivado de la morfina (nombre comercial: "Heroína"). Se anunció como "excelente e inofensivo hasta para las criaturas". O cuando un producto que había resultado ineficaz tanto para la epilepsia como para las alergias, se comercializó como calmante para las náuseas de los primeros meses de embarazo descubriendo, a posteriori, el poder teratogénico de una de las formas isómeras del compuesto (Talidomida). Posteriormente el mismo fármaco ha vuelto a ser comercializado, esta vez para el tratamiento de la lepra y del mieloma.

Toda actividad económica requiere la aplicación de la mercadotecnia. Los manuales de marketing suelen centrarse en como alcanzar a una demanda que YA existe. Pero en un mercado mundial, donde no hay más posibles clientes que los habitantes del planeta, la estrategia consiste en generar una demanda que TODAVIA no existe.

Para incrementar el uso de colorantes se apela a la vanidad y a la envidia. Para aumentar las ventas de insecticidas, mediante modificaciones genéticas se crean variedades de plantas que resisten mejor a los insecticidas. Se crea la ilusión de que estas variedades aportan ventajas a quien las cultiva.

Para crear la demanda de explosivos se potencia el miedo y la agresividad de la población; paralelamente se impulsa la codicia de algunos gobernantes. No es que las guerras las creen multinacionales o grandes consorcios, pero sí que conflictos solucionables pacíficamente son exacerbados por multinacionales y grandes consorcios.

Para incrementar el uso de fármacos no es preciso incrementar la incidencia de enfermedades; es suficiente con aumentar el miedo a ellas (Uuuhh que viene la nueva gripe .. ¡¡ vacunaos !!). O hacer creer que son enfermedades lo que hasta el momento se ha considerado normal (Uuuhh esto es TDAH y hay que medicarlo).

El tema es ampliamente conocido y documentado. No obstante los laboratorios siguen ampliando su influencia: en la definición de nuevas enfermedades, ampliando el alcance (población afectada) para algunas de las ya existentes, inventando etiologías para enfermedades conocidas de modo que se pueda vender nuevos tratamientos, etc.

A mi modo de ver este éxito comercial implica un profundo conocimiento (empírico) de la psique humana y de su organización social, porque no sería posible sin la colaboración de muchos. La lectura en positivo es que se puede aplicar ingeniería inversa para revertir la tendencia. Para no tener que redactar una frase nueva copio de 'Saltando Muros': "lo que cada uno de nosotros haga o deje de hacer en su trabajo, su comunidad de vecinos o al doblar la esquina, puede suponer la gran diferencia".

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jueves, 8 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (I)



Decido examinar algo más profundamente ‘ la ciencia detrás de las recetas '. Esto es, la base científica que permite afirmar ‘ te ocurre esto y debes tomarte aquello '. La parte difícil de meterse en un terreno más allá de los propios conocimientos es que uno se obliga a andar con pies de plomo y a consultar de todo, incluso lo que para un especialista resulta una obviedad. La parte interesante es que se aprende mucho. La motivación es la gran cantidad de afirmaciones contradictorias que se encuentran en la literatura psiquiátrica (todas supuestamente avaladas por un proceder ‘científico'), y el deseo de aclararme.

John Ioannidis alzó bastante revuelo en 2005 al publicar en PLos Medicine “¿ Por qué la mayoría de los resultados publicados de investigaciones son falsos ?”. Este papel ha estado (y sigue siendo) muy citado en diferentes ámbitos. Para algunos no aportó ninguna novedad: la ciencia se construye a base de errores y de su corrección; tan solo mejoraba lo sabido al precisar las maneras como se producen las desviaciones de la verdad científica y al cuantificar las retractaciones en la literatura científica. Otros, en cambio quisieron ver en ello un ‘torpedo' a la investigación científica, como si ello aportara validez a teorías alternativas.

Ioannidis tenía pasión por la matemáticas e inicialmente había pensado dedicarse a ello, pero finalmente estudió medicina. Dice que estaba intrigado por la ‘Medicina Basada en Evidencia' y, quizá influido por el ejemplo de sus padres, ambos investigadores médicos, se interesó por la validez de los estudios que se usaban para lograr la evidencia [de hecho, en español deberíamos decir la prueba o el hecho demostrado]. En general los encontraba poco cuidadosos. Empezó por aplicar análisis estadísticos meticulosos a estudios realizados, y descubrió que muchos investigadores querían ese tipo de análisis. Decidió meterse de lleno, y se encontró trabajando con destacados investigadores en la Universidad Tufts y tomando posiciones en la Universidad Johns Hopkins y el Instituto Nacional de Salud (USA).

Ahora tendría la oportunidad de combinar las matemáticas y la medicina mediante la aplicación de un análisis estadístico riguroso a lo que parecía un campo sorprendentemente descuidado. " Yo asumía que todo lo que los médicos hacían era básicamente correcto, pero ahora iba a ayudar a verificarlo " dice. " Todo lo que tenía que hacer era revisar sistemáticamente la evidencia, confiar en lo que nos dijera, y entonces todo sería perfecto ."

No resultó así. Estudiando detenidamente las revistas médicas, le llamó la atención cómo muchos resultados de todo tipo eran refutados por estudios posteriores. Y a veces saltan a los titulares, como cuando en los últimos años grandes estudios o consensos cada vez mayores de investigadores concluyeron que las mamografías, colonoscopias y las pruebas de PSA son herramientas mucho menos útiles para la detección del cáncer de lo que nos habían dicho; o cuando algunos ampliamente prescritos antidepresivos como el Prozac, Zoloft, y Paxil resultó que no eran más eficaces que un placebo para la mayoría de los casos de depresión; o cuando nos enteramos de que mantenerse alejado del sol por completo puede en realidad aumentar el riesgo de cáncer; o cuando el consejo que nos habían dado de beber mucha agua durante el ejercicio físico intenso resultó ser potencialmente fatal; o cuando, se nos informó que tomar aceite de pescado, hacer ejercicio y hacer rompecabezas en realidad no ayuda a prevenir la enfermedad de Alzheimer, como se afirmó por mucho tiempo. Los estudios revisados por pares han llegado a conclusiones opuestas sobre si el uso de teléfonos celulares puede causar cáncer de cerebro; o si dormir más de ocho horas por noche es saludable o peligroso; o si tomar aspirina todos los días es más probable que salve tu vida o la acorte; o si la angioplastia rutinaria es más eficaz que las píldoras para desatascar las arterias del corazón.

Pero más allá de los titulares, Ioannidis se sorprendió de la variedad y alcance de los cambios de signo que estaba viendo diariamente en la investigación médica. Las "pruebas controladas aleatorias" (RCT), que comparan cómo un grupo responde a un tratamiento en relación con otro grupo estadísticamente idéntico sin el tratamiento, han sido consideradas durante mucho tiempo la prueba casi definitiva, pero esas, también, acaban siendo erróneas algunas veces. " Me di cuenta que incluso nuestro estándar de oro de la investigación tenía un montón de problemas ", dice. Desconcertado, comenzó a buscar las maneras específicas en que los estudios se desvíaban. Y al poco tiempo descubrió que el rango de los errores cometidos era sorprendente: desde las preguntas que los investigadores plantean, a como establecen los estudios, a qué pacientes se reclutan para el estudio, o las variables que se miden, o la forma en que se analizan los datos, o la forma en que presentan sus resultados, o como determinados estudios llegan a ser publicados en revistas médicas.

En el citado papel (“Porque la mayoría de..”), después de examinar la problemática y razonar los motivos, Ioannidis extrae seis corolarios:
Corolario 1 : Cuanto más pequeños los estudios realizados en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Y el tamaño de la muestra está directamente ligado con el presupuesto para el estudio]
Corolario 2 : Cuanto menor sea la medida del efecto investigado en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Es muy difícil probar que un medicamente es tan solo algo mejor que otro]
Corolario 3 : Cuanto mayor sea el número y menor la selección de las relaciones a probar en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Es más fácil que fallen los experimentos poco definidos generadores de hipótesis, que los ensayos destinados a verificar o refutar una sola hipótesis]
Corolario 4 : Cuanto mayor sea la flexibilidad en los diseños, las definiciones, los resultados a medir y los modos de análisis en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Flexibilidad es el inverso de rigor. Adhesión a los estandares comunmente aceptados tiende a aumentar la proporción de resultados verdaderos. Lo mismo se aplica a la medición de los resultados. Es más probable obtener resultados ciertos cuando se hacen mediciones inequívocas y universalmente aceptadas (por ejemplo, la muerte) y al revés cuando las variables medidas son artificios (por ejemplo, las escalas para medir la esquizofrenia)]
Corolario 5 : Cuanto mayores los intereses financieros y otros intereses y los prejuicios en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[esto es fácil de entender pero más complejo de lo que parece a simple vista; y merece capítulo aparte]
Corolario 6 : Cuanto más activo es un campo científico (con más equipos científicos involucrados), menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
Este corolario aparentemente paradójico procede porque, como se mencionó anteriormente [en el documento], el valor predictivo positivo de hallazgos aislados disminuye cuando muchos equipos de investigadores participan en el mismo campo. Esto puede explicar por qué en ocasiones vemos mucha excitación seguida rápidamente por notorias decepciones en los campos que atraen la atención. Con muchos equipos trabajando en el mismo campo y con los datos experimentales que se producen masivamente, el tiempo es de la esencia en la batalla contra la competencia. Así, cada equipo podrá dar prioridad a la búsqueda y difusión de sus más impresionantes resultados "positivos". Los resultados "negativos" pueden llegar a ser atractivos para la difusión si algún otro equipo ha encontrado una asociación "positiva" sobre la misma cuestión. En ese caso, puede ser atractivo para refutar una afirmación hecha en una revista prestigiosa. El término 'fenómeno Proteo' ha sido acuñado para describir el fenómeno de la rápida alternancia de pretendidos logros extremos y refutaciones opuestas también extremas.
[¿ Recuerdan el relato de James D. Watson en “ La doble hélice ”, la historia del descubrimiento de la estructura del ADN ? Y era en los años 50 ... ]
Ioannidis se interesa por la investigación científica y las dificultades a que se enfrenta, sin hacer especial hincapié en un tipo u otro de dificultades. Por ejemplo, argumenta que la potencia de contraste usada comunmente de 0,05 para el p-valor, debería ser de tan solo del 0,00000005 en el campo de la genómica (porque en este campo hay muchos científicos y muchos estudios en marcha).

La ciencia no es nunca neutra y, por mi parte, estoy más interesado en la aplicación del conocimiento científico. Considero que no es lo mismo equivocarse en la estimación de la constante cosmológica que recomendar la terapia de reemplazo hormonal (H.R.T.) a todas las mujeres a partir de la menopausia, con el resultado de un número indeterminado pero presumiblemente elevado de muertes prematuras .

Recapitulando, ‘ la ciencia detrás de las recetas ', aquello que justifica e induce a recetar algunos medicamentos, puede fallar por motivos muy distintos, a veces varios de ellos. Dejando de lado momentáneamente el tema del diagnóstico, nos encontramos creyendo en el poder curativo (o, al menos, paliativo) de un fármaco, cuyas virtudes se han desvelado por unos estudios susceptibles, como mínimo, de los siguientes tipos de errores:
•  Poco presupuesto y muestras reducidas.
•  Poca pericia estadística por parte de los investigadores (aunque posiblemente acompañada de grandes conocimientos en medicina).
•  Ideas no suficientemente maduras y/o pereza y/o falta de tiempo para hacer un buen diseño del experimento, que proporcione resultados claros.
•  Prisa por verificar una hipótesis que satisface la vanidad del investigador.
•  Presión por verificar unas hipótesis favorables a los intereses económicos del patrocinador (y/o empleador). Lo que en su versión mayor es descarada mala fe (del patrocinador y/o del investigador) y obliga a soslayar todo aquello discordante con el resultado deseado.
Todas estas fuentes de error requieren, para traducirse en tratamientos adversos, de la colaboración de facultativos que admitan sin más las afirmaciones del vendedor , de las grandes compañías farmacéuticas. Es decir, suficientemente perezosos y/o crédulos, o suficientemente interesados en los beneficios de colaborar con la industria farmacéutica (al ser ajeno al sector jamás he disfrutado de las visitas de los visitadores, pero sí he tenido ocasión de observar los beneficios que reportan a los visitados).

Quizá alguno recuerde una película basada en un una obra de Dürrenmatt y que en español se tituló ‘ La visita del rencor '. En ella Ingrid Bergman mostraba de forma magistral como se compra a un montón de gente (en este caso un pueblo entero, y por venganza). Lo menciono porque a veces se tiende a pensar que ‘hay que caer muy bajo para venderse', pero cuando hay medios y habilidad, pocas personas mantienen invariables sus puntos de vista y valores.

Una simple búsqueda (Google) de titulares encuentra (agosto 2011): “ Se triplica el consumo de antidepresivos en diez años en España ”, “ Prisiones Gastó 171 Millones de Euros en Olanzapina ”, “ El consumo de psicofármacos, es decir, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y ansiolíticos e hipnóticos, ha aumentado de forma considerable en los últimos años. Este grupo de fármacos acaparó el 16,6% del gasto farmacéutico del Instituto Catalán de Salut ”, etc. Nota: estamos en época de grandes recortes en la sanidad pública.

Como soy aficionado en mirar aquí y allí (¿estrabismo psíquico?) me encuentro con lo que dice un estudio relativamente reciente (3 años) de la OMS titulado “ Tratamiento de la esquizofrenia en el mundo en desarrollo: análisis interregional y multinacional de la costoeficacia ”. Se concluye que:
Las intervenciones más costoeficaces fueron las basadas en el uso de los medicamentos antipsicóticos más antiguos unidos a tratamiento psicosocial, en el marco de un modelo de servicios basados en la comunidad ... Se calcula que la relación costo-eficacia relativa de las intervenciones basadas en medicamentos antipsicóticos «atípicos» más nuevos es mucho menos favorable.

Mirando también un poco de lado, me llama la atención como la administración pública edita una Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH que cuando se examina con un poco de atención  hay que ponerle humor para no llorar.

El premio Nobel de Química 2009, el estadounidense Thomas Steitz, denunció este viernes (26/08/2011) en Madrid el hecho de que los laboratorios farmacéuticos no investigan antibióticos efectivos y añadió que " no quieren que la gente se cure ". Prefieren centrar el negocio en medicamentos que sea necesario tomar durante "toda la vida". Entrevista .

Sorprende pues -y anima- que, a pesar de la tendencia imperante, un buen número de profesionales psi se ocupen principalmente del paciente. Por ejemplo, estos: La otra psiquiatría . O estos: Revisando la idea de locura . O estos: Saltando Muros . Y otros muchos que no voy a listar porque de todos modos me iba a descuidar algunos.

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lunes, 5 de septiembre de 2011

Cuando las barbas de tu vecino ...



Ell pasado 5 de Junio se aprobó en Francia la ley "de los derechos y la protección de las personas bajo tratamiento psiquiátrico y las modalidades de hacerse cargo de ellas". Si el T.A.I. [Tratamiento Ambulatorio Involuntario] o el artículo 763 "Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico" de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (y su propuesta de modificación) crean dudas en muchos y profundo rechazo en algunos, lo que acaban de poner en marcha nuestros vecinos es un paso más allá. Diferentes medios se hacen eco de ello. Por ejemplo, aquí y aquí (todos en francés).
Leo del artículo en la Red Voltaire:
    [esta ley] opera una nueva excepción al consentimiento general requerido del paciente. La noción existente de hospitalización forzada es extendida a la de cuidados forzados. Haciendo posible, de este modo, una supervisión del paciente en su propio hogar, suprimiendo de paso la separación entre lo público y privado. La capacidad de todo paciente de circular libremente será estrictamente controlada por un "plan de atención" que fijará el escenario, el contenido y la frecuencia de las citas médicas, con la amenaza de ser hospitalizados 'de oficio' si un componente del protocolo no se cumple estrictamente.

El artículo citado examina más cuestiones; relaciona la citada ley con otra ley que criminaliza la prostitución y con algunos contratos de trabajo que prohíben expresamente el suicidio, llegando a la conclusión que "la disociación de la propiedad de uno mismo resulta ser un paradigma de la posmodernidad".

No hay que ser alarmistas, pero creo que son más útiles los 'avisos para navegantes' que los sueños de 'bonanza' eterna y ubicua.