La ciencia detrás de las recetas (I)

Decido examinar algo más profundamente ‘ la ciencia detrás de las recetas '. Esto es, la base científica que permite afirmar ‘ te ocurre esto y debes tomarte aquello '. La parte difícil de meterse en un terreno más allá de los propios conocimientos es que uno se obliga a andar con pies de plomo y a consultar de todo, incluso lo que para un especialista resulta una obviedad. La parte interesante es que se aprende mucho. La motivación es la gran cantidad de afirmaciones contradictorias que se encuentran en la literatura psiquiátrica (todas supuestamente avaladas por un proceder ‘científico'), y el deseo de aclararme.

John Ioannidis alzó bastante revuelo en 2005 al publicar en PLos Medicine “¿ Por qué la mayoría de los resultados publicados de investigaciones son falsos ?”. Este papel ha estado (y sigue siendo) muy citado en diferentes ámbitos. Para algunos no aportó ninguna novedad: la ciencia se construye a base de errores y de su corrección; tan solo mejoraba lo sabido al precisar las maneras como se producen las desviaciones de la verdad científica y al cuantificar las retractaciones en la literatura científica. Otros, en cambio quisieron ver en ello un ‘torpedo' a la investigación científica, como si ello aportara validez a teorías alternativas.

Ioannidis tenía pasión por la matemáticas e inicialmente había pensado dedicarse a ello, pero finalmente estudió medicina. Dice que estaba intrigado por la ‘Medicina Basada en Evidencia' y, quizá influido por el ejemplo de sus padres, ambos investigadores médicos, se interesó por la validez de los estudios que se usaban para lograr la evidencia [de hecho, en español deberíamos decir la prueba o el hecho demostrado]. En general los encontraba poco cuidadosos. Empezó por aplicar análisis estadísticos meticulosos a estudios realizados, y descubrió que muchos investigadores querían ese tipo de análisis. Decidió meterse de lleno, y se encontró trabajando con destacados investigadores en la Universidad Tufts y tomando posiciones en la Universidad Johns Hopkins y el Instituto Nacional de Salud (USA).

Ahora tendría la oportunidad de combinar las matemáticas y la medicina mediante la aplicación de un análisis estadístico riguroso a lo que parecía un campo sorprendentemente descuidado. " Yo asumía que todo lo que los médicos hacían era básicamente correcto, pero ahora iba a ayudar a verificarlo " dice. " Todo lo que tenía que hacer era revisar sistemáticamente la evidencia, confiar en lo que nos dijera, y entonces todo sería perfecto ."

No resultó así. Estudiando detenidamente las revistas médicas, le llamó la atención cómo muchos resultados de todo tipo eran refutados por estudios posteriores. Y a veces saltan a los titulares, como cuando en los últimos años grandes estudios o consensos cada vez mayores de investigadores concluyeron que las mamografías, colonoscopias y las pruebas de PSA son herramientas mucho menos útiles para la detección del cáncer de lo que nos habían dicho; o cuando algunos ampliamente prescritos antidepresivos como el Prozac, Zoloft, y Paxil resultó que no eran más eficaces que un placebo para la mayoría de los casos de depresión; o cuando nos enteramos de que mantenerse alejado del sol por completo puede en realidad aumentar el riesgo de cáncer; o cuando el consejo que nos habían dado de beber mucha agua durante el ejercicio físico intenso resultó ser potencialmente fatal; o cuando, se nos informó que tomar aceite de pescado, hacer ejercicio y hacer rompecabezas en realidad no ayuda a prevenir la enfermedad de Alzheimer, como se afirmó por mucho tiempo. Los estudios revisados por pares han llegado a conclusiones opuestas sobre si el uso de teléfonos celulares puede causar cáncer de cerebro; o si dormir más de ocho horas por noche es saludable o peligroso; o si tomar aspirina todos los días es más probable que salve tu vida o la acorte; o si la angioplastia rutinaria es más eficaz que las píldoras para desatascar las arterias del corazón.

Pero más allá de los titulares, Ioannidis se sorprendió de la variedad y alcance de los cambios de signo que estaba viendo diariamente en la investigación médica. Las "pruebas controladas aleatorias" (RCT), que comparan cómo un grupo responde a un tratamiento en relación con otro grupo estadísticamente idéntico sin el tratamiento, han sido consideradas durante mucho tiempo la prueba casi definitiva, pero esas, también, acaban siendo erróneas algunas veces. " Me di cuenta que incluso nuestro estándar de oro de la investigación tenía un montón de problemas ", dice. Desconcertado, comenzó a buscar las maneras específicas en que los estudios se desvíaban. Y al poco tiempo descubrió que el rango de los errores cometidos era sorprendente: desde las preguntas que los investigadores plantean, a como establecen los estudios, a qué pacientes se reclutan para el estudio, o las variables que se miden, o la forma en que se analizan los datos, o la forma en que presentan sus resultados, o como determinados estudios llegan a ser publicados en revistas médicas.

En el citado papel (“Porque la mayoría de..”), después de examinar la problemática y razonar los motivos, Ioannidis extrae seis corolarios:

Corolario 1 : Cuanto más pequeños los estudios realizados en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Y el tamaño de la muestra está directamente ligado con el presupuesto para el estudio]
Corolario 2 : Cuanto menor sea la medida del efecto investigado en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Es muy difícil probar que un medicamente es tan solo algo mejor que otro]
Corolario 3 : Cuanto mayor sea el número y menor la selección de las relaciones a probar en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Es más fácil que fallen los experimentos poco definidos generadores de hipótesis, que los ensayos destinados a verificar o refutar una sola hipótesis]
Corolario 4 : Cuanto mayor sea la flexibilidad en los diseños, las definiciones, los resultados a medir y los modos de análisis en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[Flexibilidad es el inverso de rigor. Adhesión a los estandares comunmente aceptados tiende a aumentar la proporción de resultados verdaderos. Lo mismo se aplica a la medición de los resultados. Es más probable obtener resultados ciertos cuando se hacen mediciones inequívocas y universalmente aceptadas (por ejemplo, la muerte) y al revés cuando las variables medidas son artificios (por ejemplo, las escalas para medir la esquizofrenia)]
Corolario 5 : Cuanto mayores los intereses financieros y otros intereses y los prejuicios en un campo científico, menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
[esto es fácil de entender pero más complejo de lo que parece a simple vista; y merece capítulo aparte]
Corolario 6 : Cuanto más activo es un campo científico (con más equipos científicos involucrados), menos probable es que los resultados de las investigaciones sean ciertos.
Este corolario aparentemente paradójico procede porque, como se mencionó anteriormente [en el documento], el valor predictivo positivo de hallazgos aislados disminuye cuando muchos equipos de investigadores participan en el mismo campo. Esto puede explicar por qué en ocasiones vemos mucha excitación seguida rápidamente por notorias decepciones en los campos que atraen la atención. Con muchos equipos trabajando en el mismo campo y con los datos experimentales que se producen masivamente, el tiempo es de la esencia en la batalla contra la competencia. Así, cada equipo podrá dar prioridad a la búsqueda y difusión de sus más impresionantes resultados "positivos". Los resultados "negativos" pueden llegar a ser atractivos para la difusión si algún otro equipo ha encontrado una asociación "positiva" sobre la misma cuestión. En ese caso, puede ser atractivo para refutar una afirmación hecha en una revista prestigiosa. El término 'fenómeno Proteo' ha sido acuñado para describir el fenómeno de la rápida alternancia de pretendidos logros extremos y refutaciones opuestas también extremas.
[¿ Recuerdan el relato de James D. Watson en “ La doble hélice ”, la historia del descubrimiento de la estructura del ADN ? Y era en los años 50 ... ]

Ioannidis se interesa por la investigación científica y las dificultades a que se enfrenta, sin hacer especial hincapié en un tipo u otro de dificultades. Por ejemplo, argumenta que la potencia de contraste usada comunmente de 0,05 para el p-valor, debería ser de tan solo del 0,00000005 en el campo de la genómica (porque en este campo hay muchos científicos y muchos estudios en marcha).

La ciencia no es nunca neutra y, por mi parte, estoy más interesado en la aplicación del conocimiento científico. Considero que no es lo mismo equivocarse en la estimación de la constante cosmológica que recomendar la terapia de reemplazo hormonal (H.R.T.) a todas las mujeres a partir de la menopausia, con el resultado de un número indeterminado pero presumiblemente elevado de muertes prematuras .

Recapitulando, ‘ la ciencia detrás de las recetas ', aquello que justifica e induce a recetar algunos medicamentos, puede fallar por motivos muy distintos, a veces varios de ellos. Dejando de lado momentáneamente el tema del diagnóstico, nos encontramos creyendo en el poder curativo (o, al menos, paliativo) de un fármaco, cuyas virtudes se han desvelado por unos estudios susceptibles, como mínimo, de los siguientes tipos de errores:

•  Poco presupuesto y muestras reducidas.
•  Poca pericia estadística por parte de los investigadores (aunque posiblemente acompañada de grandes conocimientos en medicina).
•  Ideas no suficientemente maduras y/o pereza y/o falta de tiempo para hacer un buen diseño del experimento, que proporcione resultados claros.
•  Prisa por verificar una hipótesis que satisface la vanidad del investigador.
•  Presión por verificar unas hipótesis favorables a los intereses económicos del patrocinador (y/o empleador). Lo que en su versión mayor es descarada mala fe (del patrocinador y/o del investigador) y obliga a soslayar todo aquello discordante con el resultado deseado.

Todas estas fuentes de error requieren, para traducirse en tratamientos adversos, de la colaboración de facultativos que admitan sin más las afirmaciones del vendedor , de las grandes compañías farmacéuticas. Es decir, suficientemente perezosos y/o crédulos, o suficientemente interesados en los beneficios de colaborar con la industria farmacéutica (al ser ajeno al sector jamás he disfrutado de las visitas de los visitadores, pero sí he tenido ocasión de observar los beneficios que reportan a los visitados).

Quizá alguno recuerde una película basada en un una obra de Dürrenmatt y que en español se tituló ‘ La visita del rencor '. En ella Ingrid Bergman mostraba de forma magistral como se compra a un montón de gente (en este caso un pueblo entero, y por venganza). Lo menciono porque a veces se tiende a pensar que ‘hay que caer muy bajo para venderse', pero cuando hay medios y habilidad, pocas personas mantienen invariables sus puntos de vista y valores.

Una simple búsqueda (Google) de titulares encuentra (agosto 2011): “ Se triplica el consumo de antidepresivos en diez años en España ”, “ Prisiones Gastó 171 Millones de Euros en Olanzapina ”, “ El consumo de psicofármacos, es decir, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y ansiolíticos e hipnóticos, ha aumentado de forma considerable en los últimos años. Este grupo de fármacos acaparó el 16,6% del gasto farmacéutico del Instituto Catalán de Salut ”, etc. Nota: estamos en época de grandes recortes en la sanidad pública.

Como soy aficionado en mirar aquí y allí (¿estrabismo psíquico?) me encuentro con lo que dice un estudio relativamente reciente (3 años) de la OMS titulado “ Tratamiento de la esquizofrenia en el mundo en desarrollo: análisis interregional y multinacional de la costoeficacia ”. Se concluye que:
Las intervenciones más costoeficaces fueron las basadas en el uso de los medicamentos antipsicóticos más antiguos unidos a tratamiento psicosocial, en el marco de un modelo de servicios basados en la comunidad ... Se calcula que la relación costo-eficacia relativa de las intervenciones basadas en medicamentos antipsicóticos «atípicos» más nuevos es mucho menos favorable.

Mirando también un poco de lado, me llama la atención como la administración pública edita una Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH que cuando se examina con un poco de atención  hay que ponerle humor para no llorar.

El premio Nobel de Química 2009, el estadounidense Thomas Steitz, denunció este viernes (26/08/2011) en Madrid el hecho de que los laboratorios farmacéuticos no investigan antibióticos efectivos y añadió que " no quieren que la gente se cure ". Prefieren centrar el negocio en medicamentos que sea necesario tomar durante "toda la vida". Entrevista .

Sorprende pues -y anima- que, a pesar de la tendencia imperante, un buen número de profesionales psi se ocupen principalmente del paciente. Por ejemplo, estos: La otra psiquiatría . O estos: Revisando la idea de locura . O estos: Saltando Muros . Y otros muchos que no voy a listar porque de todos modos me iba a descuidar algunos.

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