miércoles, 21 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (IV)



El post anterior acababa con la observación de Germán Berrios "... ya sea que [los psiquiatras] demos a los enfermos baños de agua helada o los medicamentos más avanzados un tercio de ellos responde completamente, un tercio responde a medias y relativamente y un tercio no responde en absoluto".

Héctor González Pardo Y Marino Pérez Álvarez, en su imprescindible libro "La invención de trastornos mentales" plantean la pregunta de si "¿funcionan realmente todos los tratamientos psicológicos?", llegando a la conclusión que:
"...está probado que los tratamientos psicológicos son efectivos...", "Está probado que los pacientes que reciben alguna psicoterapia formal mejoran más que aquellos que no la reciben...", "Aquí la paradoja y, de hecho, la cuestión intrigante es que las distintas terapias psicológicas son eficaces en la misma medida, siendo un debate abierto si algunas lo son más que otras en problemas concretos (pero la cuestión no es que algunas no lo sean nada). La pregunta sería entonces por qué siendo distintas tienen, sin embargo, una eficacia similar".

El que en promedio los resultados sean siempre similares no significa que no haya diferencias. Porque haberlas haylas, como las meigas. La cuestión es si las diferencias son debidas al método (o tratamiento), al clínico (la persona que efectúa el tratamiento), o al entorno (donde se ejerce el tratamiento). Repaso algunas referencias.

Karl Menninger, eminente psiquiatra estadounidense a mitad del siglo pasado, y su hermano Will fueron psiquiatras pioneros en la integración de la espiritualidad con el tratamiento de la salud mental. Aplicaron una fórmula sencilla para el cuidado de los pacientes, una combinación de trabajo, juego, fe, esperanza y amor. Estos se aplicaban en un "equilibrio vital". Poco después de la II guerra mundial, con la Clínica Menninger en marcha y siendo ya muy conocidos, se hicieron cargo del ‘Topeka State Hospital’. Este fue descrito como “un nido de víboras”, donde se recluía a centenares de trastornados de todo tipo y de donde sólo un 1 de cada 5 salía con vida. Cuando los Menninger se hicieron cargo dieron órdenes de que todos los pacientes fueran tratados con amabilidad. A todos los asistentes de sala se les formó para administrar "este medicamento, el amor". En poco tiempo se consiguió que un 86 % de los pacientes se hubiera recuperado en un año o menos de estar ingresados; la mitad de ellos podía volver a su casa en solo 3 meses.

En 1971 Loren R. Mosher puso en marcha su famoso proyecto ‘Soteria’.  Originalmente el objetivo de Soteria fue evaluar si un tratamiento psicosocial intensivo de 6 semanas, especialmente diseñado, con un entorno terapéutico centrado en la relación, e incorporando un uso mínimo de medicamentos antipsicóticos, podía producir igual o mejores resultados en el tratamiento de los pacientes recién diagnosticados con esquizofrenia comparado con el tratamiento con medicamentos antipsicóticos en las salas de un hospital psiquiátrico. Soteria también intentaba reducir la proporción de pacientes mantenidos con medicamentos antipsicóticos (lo que reduce la exposición a la toxicidad inducida por drogas) y para reducir la tasa a la que los clientes de episodio temprano se convirtieran en usuarios crónicos de los servicios de salud mental.

En resumen, el resultado a corto plazo (atender una crisis psicótica) era igual de eficaz que los métodos tradicionales. Y a largo plazo, mucho mejores. A un coste menor (menor gasto en fármacos y empleando más personal pero de menor cualificación, bajo la dirección de psiquiatras). Se hicieron diversas réplicas con diferentes variaciones, obteniendo resultados similares. En 1983 se cerró el último. Resulta interesante leer la carta de renuncia de Mosher a la American Psychiatric Association.

No he encontrado ninguna descripción del porqué cesó, más allá de que la administración decidió no continuarlo. Esta experiencia ha influido en muchos psiquiatras y centros, pero el único en retomar la antorcha (que yo sepa) es Luc Ciompi con su Soteria Berna.

En 1973 la OMS puso en marcha el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia (IPSS) para comparar la evolución de la esquizofrenia en diferentes países (incidencia, prevalencia, etc.) Este primer estudio y todos los que le han seguido (porque los inesperados resultados han obligado a mirárselo con más detalle) muestra algo sorprendente: que tiene mucho mejor pronóstico una persona con esquizofrenia en un país del tercer mundo (y con muy pocos recursos) que un caso equivalente en un país rico de primer mundo (con toda clase de medios a su disposición). Y esto no solo inicialmente, también en el seguimiento a los dos años y en el seguimiento a los cinco años. El porqué es así, está sujeto a discusión, pero hay dos diferencias llamativas: en los países del tercer mundo los hospitales usan menos antipsicóticos y las personas mantienen lazos sociales más fuertes. Otro de los resultados de estos estudios es que las manifestaciones de la locura (p.ej. el tipo de esquizofrenia) está estrechamente ligado al entorno cultural del sujeto.

Me resulta difícil encontrar datos estadísticos que permitan evaluar la eficacia de los servicios psiquiátricos actuales. Ciertamente los hospitales presentan estadísticas de la gestión hospitalaria, pero más encaminadas a mostrar sus esfuerzos que sus resultados; y además, la información suele mostrarse en agregados de poca utilidad para valorar la eficacia del servicio prestado. Hay, desde luego, otra dificultad: qué es lo que se mide. Si un paciente sobrevive 30 días a un trasplante falleciendo al día siguiente, puede que se considere un éxito desde el punto de vista médico, pero difícilmente lo valorarán así sus familiares.

En psiquiatría es aún más difícil la valoración del resultado. En ocasiones dos facultativos discrepan respecto a la curación de un paciente. En otras se considera, por parte del clínico y de los familiares, que ha habido una suficiente mejoría puesto que el paciente ahora se muestra manso y no inquieta a su entorno. Me pregunto cuantos tratamientos consiguen "un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad" (definición de salud mental de la OMS).

Googleando doy con un documento titulado "La Eficacia De Los Tratamientos Psicológicos" en la web del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Abogan claramente por una de las tendencias dentro de este campo, en detrimento de otras igualmente bien establecidas (Lo curioso/interesante es la argumentación).

Recapitulando, quizá debamos creer el dicho de que "no hay psiquiatría sino psiquiatras".

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