viernes, 16 de septiembre de 2011

La ciencia detrás de las recetas (III)



En la definición de René Leriche "enfermedad es aquello que molesta a los hombres en el normal ejercicio de su vida, en sus ocupaciones y sobretodo aquello que los hace sufrir". Karl Menninger, ya de mayor, define el trastorno mental como “cierto estado de existencia que es incómodo para alguien [...], el sufrimiento puede estar en la persona afligida, en los cercanos, o en ambos”.

Para arreglar algo es necesario un cierto conocimiento, o cuanto menos suposición, del desperfecto y del estado deseable. En el caso de enfermedades y trastornos, tratamiento presupone conocimiento del cuerpo y de la mente en estado de salud, y de la patología que constituye la dolencia a tratar. Para ello el paso inicial necesario es diagnosticar; esto es, examinar al paciente y adscribir su dolencia en alguna categoría conocida (para aplicar los tratamientos efectivos que se conozcan). Puede efectuarse de diferentes maneras y en diferentes grados de profundidad; puede recurrirse a análisis, tests, y a otras herramientas; puede efectuarse con una simple ojeada o por fases (diagnóstico semiológico, nosológico, del entorno, etc.)

Sin entrar a valorar el bagaje profesional y experiencial de cada cual, resulta evidente que la labor de los psiquiatras, como la de todo el mundo, está sujeta a diferentes presiones. De origen interno (p.ej. tendencia a la pereza) y de origen externo (p.ej. la necesidad de atender a 24 pacientes en dos horas). El hecho es que algunas veces se efectúan diagnósticos consistentes simplemente en repasar un check-list; y otras veces da para atender a más cosas: mirar más allá y escuchar sin presuposiciones.

Un antropólogo y psiquiatra, Angel Martínez Hernáez, diserta aquí sobre dos formas extremas de examinar un caso, la médico-incisiva y la antropológico-contextual (obviamente complementarias, como el modo de proceder de cada uno de los hemisferios cerebrales).

Diagnosticar es un trabajo, a la vez de discernimiento y de decisión (mientras se distingue unas situaciones de otras se está ya fijando una dirección terapéutica), y viene grandemente influido por la actitud diagnóstica. (actitud, sustancia y lectura del diagnóstico, en la exposición de Jorge Saurí).

En cualquier caso, diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada y está, por tanto, ligado a un conocimiento previo de aquello que se diagnostica.

Existe una interesante controversia sobre si los trastornos mentales se descubren o se construyen. Vaya por delante que considero un error garrafal meter en el mismo saco toda clase de trastornos y enfermedades; p.ej. epilepsias y esquizofrenias. Las enfermedades mentales que ya existían hace dos mil años se descubren (y se describen y se estudian, etc.) Los trastornos de aparición reciente es muy probable que sean una construcción; por tanto fruto también del entorno social en que vive el sujeto afligido, y de la mirada del facultativo que lo diagnóstica.

Actualmente los trastornos mentales reconocidos son los que listan los dos manuales de referencia: el DSM de la APA y el CIE de la OMS. En su momento me sorprendió saber que los trastornos mentales descritos en estos manuales son, simplemente, el fruto de un consenso entre los redactores. Es decir, que a diferencia de las enfermedades biológicas donde una entidad nosológica tiene manifestaciones mensurables objetivamente (número de leucocitos por mm3, presión arterial, etc.), los trastornos mentales corresponden exclusivamente a las opiniones dominantes (o por lo menos de un sector dominante). Como nos recuerda a menudo Germán Berrios, "la Psiquiatría es una disciplina híbrida a caballo entre las ciencias humanas y las naturales". Y desde la perspectiva de las ciencias humanas, los trastornos mentales son constructos tal como lo es el código penal (recordemos otra vez que no todos los trastornos mentales se ajustan al mismo esquema).

Si la labor de los psiquiatras está sujeta a diferentes presiones, la de las entidades que asumen la definición de qué es normal y que es patológico no lo están menos. Más de la mitad de los profesionales que definieron el DSM-IV (y la totalidad de los integrantes de algunos de los grupos, como el de 'esquizofrenias y otros trastornos psicóticos') mantenían vinculaciones económicas con las farmacéuticas fabricantes de la medicación que se recomienda para ese tipo de trastornos. Actualmente hay una reacción bastante extendida de psiquiatras contrarios a utilizar las definiciones de estos manuales como criterio único.

A pesar de la abundancia de teorías y la falta de certezas respecto a los trastornos mentales, la industria farmacéutica (hija de la industria química) propugna un modelo de psiquiatría que puede resumirse así: "no importa lo que sea, si molesta alguien, hay que medicarlo". Una simple búsqueda de titulares (Google, agosto 2011) encuentra: “Se triplica el consumo de antidepresivos en diez años en España”, “Prisiones Gastó 171 Millones de Euros en Olanzapina”, “El consumo de psicofármacos, es decir, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y ansiolíticos e hipnóticos, ha aumentado de forma considerable en los últimos años. Este grupo de fármacos acaparó el 16,6% del gasto farmacéutico del Instituto Catalán de Salut”, etc. Cuando hay que recortar gastos en sanidad lo último que se puede tocar es la tajada del BigPharma.

Dejando aparte la confusión respecto a los diagnósticos y la presión de BigPharma para vender sus productos, para quien se mira la Psiquiatría 'desde fuera' resulta de lo más chocante descubrir cosas como esta:
    "... parece ser que todos los tratamientos funcionan en psiquiatría: un tercio de los pacientes mejora completamente, un tercio mejora a medias y relativamente, y un tercio no mejora. Los psiquiatras tenemos un 66% de éxito. Y ya sea que demos a los enfermos baños de agua helada o los medicamentos más avanzados un tercio de ellos responde completamente, un tercio responde a medias y relativamente y un tercio no responde en absoluto".
(de un curso de Germán E. Berrios en Buenos Aires, mayo de 2010)

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