Globalizar la mirada

Padezco una marcada afición a husmear en todas direcciones. Hace algún tiempo publiqué un post con el título "patologías versus pecados". Esta vez, empecé dándole vueltas al actual movimiento "STOP DSM (como criterio único de diagnosis clínica)", de como se pasa de un listado descriptivo  ideado para "la comunicación y la recopilación de estadísticas médicas" a considerar que se trata de verdaderas entidades nosológicas, y acabé con la conclusión que da título al post.

Cuanto más lioso es un tema, más imprescindible se hace empezar por el principio. El DSM-I (de 1952) declara en su prefacio:

"En los Estados Unidos el desarrollo de una nomenclatura uniforme de enfermedades es relativamente reciente. En los años veinte, cada gran centro de enseñanza empleaba un sistema de su propia creación, ninguno de los cuales alcanzaba más allá de cubrir las necesidades inmediatas de la institución. A pesar de sus orígenes locales, por falta de alternativas adecuadas, estos sistemas extendieron su uso en todo el país, normalmente por personas que habían sido formados en un determinado centro y, por lo tanto, se había acostumbrado a ese determinado sistema de nomenclatura."
"Las modificaciones en las nomenclaturas trasplantadas inmediatamente se convirtió en necesario, y se hicieron al dictado de la conveniencia. Se produjo un sistema políglota de etiquetas y de diagnósticos, bloqueando la comunicación y la recopilación de estadísticas médicas."

A continuación hace un repaso histórico de los diferentes intentos de coordinación, por parte de personalidades, centros de enseñanza y asociaciones profesionales, e incluso del ejército. Parece natural, lógico, y útil que se establezca un lenguaje común; todas las profesiones, todas las actividades -incluso deportivas- desarrollan su léxico específico. Todo normal.

Salto al DSM-IV (de 1994). En la introducción declara:

"Ésta es la cuarta edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el DSM-IV, de la American Psychiatric Association. La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una guía útil para la práctica clínica. Mediante la brevedad y concisión en los criterios, la claridad de expresión y la manifestación explícita de las hipótesis contenidas en los criterios diagnósticos, esperamos que este manual sea práctico y de utilidad para los clínicos. Otro objetivo de este documento, aunque adicional, es el de facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores. Hemos intentado asimismo que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información clínica hasta ahora vigente"

El objetivo se ha desplazado. Ya no se trata solo de facilitar la comunicación entre los diferentes agentes actuando en un mismo campo, sino de crear "una guía útil para la práctica clínica". Sospecho que ese desplazamiento ocurrió hacia 1980 y fue propiciado por diversos intereses, pero no es el tema de hoy. Sigo leyendo.

"A pesar de que este volumen se titula MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, el término «trastorno mental» implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos «mentales» y «físicos» (un anacronismo reduccionista del dualismo mente/cuerpo). Los conocimientos actuales indican que hay mucho de «físico» en los trastornos «mentales» y mucho de «mental» en los trastornos «físicos»"
 ...
"Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto «trastorno mental». El término «trastorno mental», al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades"
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"A pesar de estas consideraciones, la definición de trastorno mental del DSM-IV es la misma que la del DSM-III y la del DSM-III-R, ya que es tan útil como cualquier otra definición y, además, ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología, que deberían ser incluidas en el DSM-IV. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción"

No está del todo claro de que cosa estamos hablando, pero no hay problema: esta definición "es tan útil como cualquier otra", y además permite "tomar decisiones" sobre lo que cae "entre la normalidad y la patología". Si fuera aplicado a la manera de organizar lois cacharros en una cocina, lo encontraría normal.

...
 "El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. La formulación de categorías es el método habitual de organizar y transmitir información en la vida diaria, y ha sido el enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnóstico médico. Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes. Sin embargo, deben reconocerse las limitaciones del sistema de clasificación categorial"

Debió ser aquí cuando se inventó la comorbilidad.

"En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como no sea de forma probabilística. Esta perspectiva permite una mayor flexibilidad en el uso del sistema, presta más atención a los casos límite y pone énfasis en la necesidad de recoger mayor información clínica adicional que vaya más allá del diagnóstico. En reconocimiento a la heterogeneidad de los casos clínicos, el DSM-IV incluye series de criterios politéticos, en los cuales sólo se necesita presentar unos pocos síntomas de la amplia lista general (p. ej., el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad requiere sólo 5 de los 9 rasgos definitorios)"
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"El DSM-IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina"
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Vale, lo he pillado. No se trata de un recetario de cocina. Debe ser un prontuario de aquellos que ayudan a pasar los exámenes.

En español existe la expresión ser "más papista que el Papa". Se aplica a las personas que intentan seguir o aplicar una norma, regla, o modo de hacer las cosas, de manera más estricta de lo debido. A veces incluso seguir las reglas más a rajatabla que el propio autor. Propongo un neologismo para uso exclusivo en psiquiatría: "más DSMista que la APA" (léase: mas-de-se-mis-ta-ke-la-pa)

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Voy a ver que cosa es eso de la nosología. Como soy más bien limitadito, empiezo por la Wiki.

"La nosología es la ciencia que —formando parte del cuerpo de conocimientos de la medicina— tiene por objeto describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades y procesos patológicos existentes, entendiendo estos como entidades clínico-semiológicas, generalmente independientes e identificables según criterios idóneos"
"La nosología comporta varias áreas internas e interrelacionadas, con diferentes competencias cada una, a saber:
        Nosonomia: Concepto de enfermedad. Nominación de enfermedades.
        Nosotaxia: Clasificación de las enfermedades.
        Nosografía: Descripción de la enfermedad, comprendiendo:
            Etiología: Causas de la enfermedad.
            Patogenia: Génesis y desarrollo de la enfermedad.
            Nosobiótica: Alteraciones que conlleva la enfermedad.
            Semiótica: Síntomas y signos clínicos.
            Patocronia: Evolución de la enfermedad.
        Nosognostica: Calificación de la enfermedad. Los juicios clínicos (diagnóstico, pronóstico y terapéutico)"

Vamos, que no basta con inventar una etiqueta, que la cosa abarca mucho. ¿Bastará con cinco ejes? Voy a ver qué dicen los profesionales psi. Encuentro la revista "Dialogues in clinical neuroscience" que en 1999 le dedicó un número a "Nosología y Nosografía". El redactor jefe inicia la publicación con este editorial:

   "Queridos colegas:"
   "Durante la mayor parte de los dos últimos siglos, renombrados psiquiatras han invertido considerable energía en el intento de desarrollar una clasificación perfecta de los trastornos mentales. Esto ha resultado ser casi tan difícil como la búsqueda del Santo Grial en la literatura medieval. Probablemente, una razón para esta falta de éxito es el hecho de que desconocemos la causa de la mayoría de los trastornos mentales; en consecuencia, era, y probablemente sigue siendo, imposible construir una clasificación sobre una base etiológica. La validez de tales clasificaciones es a menudo de corta duración, ya que rápidamente son substituidas con la aparición de nuevas teorías. Las clasificaciones de las décadas recientes [escrito en 1999] han resistido muy mal la prueba del tiempo. Por ejemplo, las de los años sesenta y setenta, ahora parecen demasiado influenciadas por las ideologías imperantes de la época"
   "Uno puede aventurar que las nomenclaturas psiquiátricas que se enseñaron en las escuelas de medicina hasta 1980, año de publicación por la American Psychiatric Association del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición (DSM-III), no ofreció ninguna mejora clara sobre lo que el psiquiatra alemán Emil Kraepelin había propuesto ya en las ediciones 7 y 8 de su libro de texto de Psiquiatría en 1903 y 1915"
   "Debido a esta imposibilidad de lograr una clasificación etiológica válida de los trastornos mentales, nuestro actual sistemas de diagnóstico, como la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10) de la Organización Mundial Organización, o la 4 ª edición del DSM, han adoptado deliberadamente un punto de vista descriptivo y "ateórico" -es decir, que son neutrales con respecto a las teorías etiológicas. Este enfoque reduce el riesgo de generar nomenclaturas basadas en supuestos que sean desmentidos por la investigación futura. Sin embargo, a menudo tendemos a perder la pista de una premisa fundamental en la mente de los creadores del DSM o CIE, a saber, que si bien las nomenclaturas de diagnóstico se supone que facilitan la comunicación, no son sinónimo de categorías reales de enfermedades. Las categorías listadas en el DSM-IV o CIE-10 son a menudo heterogéneas, y las enfermedades subyacentes son a menudo desconocidos"
    "Un término tan simple como la esquizofrenia o la depresión mayor puede designar enfermedades distintas que difieren en su etiología, curso, y respuesta al tratamiento"
    "Haciendo caso omiso al hecho de que las nomenclaturas psiquiátricas se diseñaron principalmente para la comunicación y las estadísticas -en lugar de investigación y ciencia- las empresas farmacéuticas, los organismos de reglamentación farmacéutica y de salud nacionales las autoridades tienden a ampliar su ámbito de aplicación a situaciones en las que ya no son válidas. Esta confusión entre categorías de diagnóstico y enfermedades reales tiene efectos invalidantes en el desarrollo de fármacos, la financiación de la asistencia sanitaria, y la aprobación de nuevos fármacos. Así, una etiqueta de diagnóstico actualmente suele ser mal utilizada para determinar qué tipo de medicamentos el médico puede dar a sus pacientes y cuanto tiempo se le permite retenerlos en hospitalización. Un código de diagnóstico no puede predecir la respuesta al tratamiento farmacológico y sólo tiene una utilidad limitada para los ensayos clínicos con medicamentos. La insistencia sobre en usar las categorías tradicionales de diagnóstico puede obstaculizar el descubrimiento de medicamentos innovadores"
    "Las posibles formas de mejorar los diagnósticos con fines de investigación y de tratamiento podrían incluir:"
    "(i) ponderación de los síntomas de acuerdo a su duración, la gravedad, y el modo de inicio, y definir mejor sus relaciones jerárquicas"
    "(ii) poniendo mayor énfasis en la historia detallada de la vida del paciente (psicobiografías) y evaluaciones de personalidad, que la mera yuxtaposición de los diagnósticos de los Ejes I y II actualmente no tiene debidamente en cuenta"
    "y (iii) la caracterización de pacientes en los ensayos de drogas complementando las categorías de diagnóstico impreciso actualmente en uso con otra información de las pruebas psicométricas, la farmacogenética, la neurobiología, la electrofisiología, la proyección de imagen del cerebro, etc."
    "Dado que la clasificación de diagnóstico ocupa un lugar fundamental en nuestra práctica clínica y el tratamiento de nuestros pacientes, hemos decidido dedicar este número de Diálogos de Neurociencia Clínica al enfoque 'transnosológico'"
    "Atentamente,"
    "Jean-Paul MACHER,MD   Marc-Antoine CROCQ,MD"

   
Siguen unos cuantos artículos muy interesantes. Me llamó la atención el titulado "The impact of classification on psychopharmacology and biological psychiatry". El autor reflexionaba así (en 1999):

    "El impacto de la clasificación en el proceso de diagnóstico es más profundo en la medida que el sistema taxonómico enuncia más estricta y detalladamente los criterios diagnósticos. La influencia que el DSM ha ejercido sobre el proceso de diagnóstico a partir de la tercera edición es un ejemplo de ello"
    "Nuestros alumnos aprenden, por así decirlo, a diagnosticar con una copia del DSM en su mano o por lo menos en su mente. Lo que no está incluido en el DSM parece haber llegado a ser casi irrelevante"
    ...
    "La validez predictiva es la cualidad básica que cualquier constructo diagnóstico debería poseer. Un diagnóstico, una vez hecho, debería permitir un pronóstico fiable de los síntomas, la causa, el curso, el resultado y la respuesta al tratamiento. Esto claramente no es el caso por lo que se refiere al constructo diagnóstico 'depresión mayor'"
    ...
    "Así pues, parece que la depresión mayor no es tanto una entidad diagnóstica como una multiplicidad diagnóstica"

 En resumen esos profesionales detectan, acotan y definen las deficiencias de la nosografía al uso, y también proponen algunas correcciones. Repito: en 1999.
   

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La nosografía parte de una descripción. La descripción que hace un observador supuestamente objetivo de un fenómeno que le ocurre a otro sujeto. Pero para un fenómeno psíquico es mucho más descriptivo la experiencia interna que la observación externa.

En todas las culturas existen expresiones que describen algo que se experimentan en el interior de uno y que, aún trasluciendo al exterior, no es directamente perceptibles por observadores externos. "J'en ai mal au coeur" dicen los franceses cuando algo 'les parte el corazón'. Los integrantes de la etnia Igbo (Nigeria), dicen "las hormigas corretean por mi cerebro" para denotar el malestar somático característico de los trastornos mentales.

Joop T. de Jong & Ria Reis en el abstract de "Kiyang-yang, a West-African Postwar Idiom of Distress" declaran:

"Una experiencia individual de origen traumático se puede generalizar en una expresión que diversos sectores de la sociedad adopten por una serie de razones relacionadas. Nosotros sostenemos que, para tal expresión ser entendida y apropiada por los demás, tiene que haber resonancia a nivel de lenguaje simbólico y de experiencias compartidas, así como en el plano de las emociones contingentes culturalmente mediadas que transmite".

Hoy día todo el mundo conoce y comprende la expresión-diagnóstico "(fulanito) se está comiendo el coco (con tal cosa)". Ocurre igual si confesamos "tener el mono (de tal otra cosa)". Ambas expresiones derivan de la descripción que hizo William Burroughs de su síndrome de abstinencia: "tengo un mono en la espalda que me está mordiendo la nuca".

Aquí hay una interesante disquisición sobre los 'idioms of distress' ( expresiones de angustia, desasosiego, desesperación).

Me pregunto y me vuelvo a preguntar, en un fenómeno psíquico ¿como puede prescindirse de la descripción subjetiva de quien lo experimenta?. Forma parte del fenómeno. No a todos los que 'se agitan como locos' les ocurre lo mismo. Se puede llegar a "un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad" de diversas maneras. Por ejemplo, algunas formas de trato hacia el sujeto pueden conseguir este resultado.

Viendo solo un fragmento del fenómeno es imposible comprender el conjunto. Y la solución siempre atañe e involucra al conjunto; lo demás son parches (o tratamientos sintomáticos).

Viendo esta imagen (que algunos expertos han diagnosticado como demencia en el tercer estadio de la sífilis) resulta imposible imaginar a qué cuadro global corresponde el fragmento; y, mira por donde, es una alegoría del amor (del triunfo de Venus). El estudio, incluso super-objetivo, de un fragmento no abarca al conjunto

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Me atrae la antropología por su tendencia a mirar siempre el conjunto, a no separar nunca el objeto estudiado del entorno en que se desenvuelve, a prestar atención al contexto. Angel Martínez Hernáez, antropólogo y psiquiatra, describe en 'Antropología versus psiquiatría' un caso muy ilustrativo.

   ...
    Durante mi trabajo de campo en algunos dispositivos psiquiátricos de Barcelona tuve ocasión de estudiar un caso que puede tomarse como un ejemplo de cómo la lectura clínica y la etnográfica pueden entrar en conflicto. Se trata de un caso que desde el punto de vista psiquiátrico fue descrito de la siguiente manera:
    «Enferma de 50 años de edad, sin antecedentes psiquiátricos, que es traída a urgencias por su familia por presentar desde hace 48 horas un síndrome paranoide caracterizado por ideas de persecución y perjuicio que motivan alteración de conducta. Ideas de autorreferencia poco estructuradas que se acompañan de perplejidad moderada, inquietud psico-motora e insomnio. La sintomatología aparece de forma brusca y sin un desencadenamiento aparente. Del relato de la familia no puede inferirse la existencia de alteraciones esenciales del área de personalidad.
    Orientación diagnóstica: Síndrome paranoide agudo.
    Tratamiento: (de tipo farmacológico)»
    ...
    En el informe lo importante es la agrupación lógica de los diferentes síntomas con objeto de elaborar un diagnóstico, sea éste un «síndrome paranoide agudo», un «trastorno delirante» o un «trastorno psicótico no especificado»; tres de las categorías diagnósticas más cercanas a la descripción del informe.
    ...
    Intentemos por un momento descentrarnos de la perspectiva de la exploración sintomatológica y diagnóstica y tratemos de aprehender el mismo caso desde una perspectiva etnográfica. En otros términos, centrémonos en los significados de los síntomas como si fueran guiñadas y adoptemos para ello una perspectiva etnográfica del caso:
    «E. (nuestra informante) había visitado recientemente su aldea, un pequeño caserío de Galicia del que hace un tiempo marchó por motivos económicos. La razón del regreso era de tipo familiar: su madre había fallecido unos meses antes. Como su padre había muerto hace tres décadas por causa de una leucemia, la muerte de su madre suponía también el reparto de la herencia. En Galicia, la distribución de la herencia entre hermanos y hermanas suele realizarse teniendo en cuenta que al hermano casado en casa o millorado le corresponde la millora (dos terceras partes de las fincas), mientras que el tercio restante debe ser dividido en partes iguales entre todos los hermanos (incluido el casado en casa). A pesar de que existe una institucionalización al respecto, la fórmula suele ser origen de fuertes desavenencias. No es extraño, entonces, que en este caso específico se generaran desacuerdos sobre la partición de tierras. A su regreso a Barcelona E. empezó a sentirse extraña y acosada: ‘me miraban por la calle’. Comenzó a pensar que era perseguida por un grupo de periodistas y trataba de eludirlos entrando y saliendo de diferentes bares. La actitud de los transeúntes parecía responder a una confabulación predeterminada. Con los compañeros de trabajo también sintió que algo había cambiado: sus voces eran ahora diferentes. A todo ello se le sumaba la convicción de padecer una leucemia. Para nuestro informante se trataba de un caso claro de aojamiento motivado por la codicia y envidia de sus hermanos y en el que podía haber mediado la meiga o bruja de la aldea. El ollo mao o mal d’ollo aparece en la cultura gallega asociado a la idea de un perjuicio, por ejemplo, la transmisión de una enfermedad. Como desde este dominio cultural la mera presencia de una persona, su contacto o su sombra pueden transmitir enfermedades como o aire, o enganido o a sombra, E. trataba por todos los medios de mantenerse a una distancia prudente de sus interlocutores; con la particularidad que «el mal» que en este caso podía serle transmitido era «la leucemia». Y más cuando E. acababa de cumplir cincuenta años, la misma edad que tenía su padre cuando falleció por esta enfermedad.»
    Aquí el análisis del caso es llevado a un dominio de relación entre síntoma, biografía y contexto cultural en donde el significado es nuclear al tipo de descripción.
    ...

Vaya, que las cosas se pueden mirar de diferentes maneras ... y llegar a diferentes conclusiones.
   

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Voy a mirar por otros lados. En el siglo XVIII se publicó con el nombre de 'Filocalia' una recopilación de textos de monjes y anacoretas describiendo los problemas psíquicos a los que se enfrentaban y las soluciones que habían usado con éxito para superarlos. Emplean un lenguaje próximo a lo que ahora llamamos 'idioms of distress'. No hablan de enfermedades ni de trastornos, sino de demonios que les dificultan sus quehaceres. Es tan 'ateórico' como el DSM; es decir, aún declarando ignorancia en muchas cosas, parte de unos presupuestos que da por ciertos y no sujetos a discusión. Pero la descripción es de algo experimentado en primera persona y que otros pueden también experimentar. Por ejemplo, un fragmento:

    "Todos los demonios enseñan al alma el amor por el placer: sólo el demonio de la tristeza se abstiene de ello. Por el contrario, destruye todos los pensamientos insinuados por los otros demonios, impidiendo al alma sentir cualquier placer, insensibilizándola con su tristeza"
    ...
    "Nuestra sexta lucha es contra el espíritu de la acidia, que está unido al espíritu de la tristeza y con él colabora, siendo éste un terrible y pesado demonio, siempre pronto a ofrecer una batalla a los monjes. Cae sobre el monje en la hora sexta produciéndole desasosiego y escalofríos, causándole odios hacia el lugar donde se encuentra y contra los hermanos que viven con él, así como respecto de su trabajo y de la lectura misma de las divinas Escrituras. Le insinúa también el pensamiento de cambiar de lugar y la idea de que, si no cambia y no se muda, todo será fatiga y tiempo perdido. Además de esto, le dará hambre alrededor de la hora sexta, un hambre tal como no le sucede después de tres días de ayuno, de un largo viaje o de una gran fatiga. Luego hará que surjan pensamientos varios, tales como que no podrá nunca liberarse de tal mal o de tal peso, si no sale frecuentemente visitando a tal hermano, para obtener una ventaja, se entiende, o visitando a los enfermos. Cuando el monje no se encuentra atado por estos pensamientos, lo sumerge entonces en un sueño profundo, tornándose el sentimiento aun más violento y fuerte en contra de él, y no podrá ser ahuyentado si no es por medio de la oración, evadiendo el ocio, con la meditación de las divinas palabras y con la resistencia a las tentaciones. Porque si este espíritu no encuentra al monje defendido por estas armas, lo golpea con sus flechas y lo torna inestable, lo agita, lo torna indolente y ocioso, induciéndolo a recorrer varios monasterios, no preocupándose, no buscando otra cosa más que lugares donde se coma y se beba bien. Porque la mente del acidioso no piensa más que en esto o en la excitación que proviene de estas cosas. Y llegado a este punto, el demonio lo envuelve en asuntos mundanos, y poco a poco lo engancha mediante estas peligrosas ocupaciones, hasta que el monje rechaza del todo su profesión monástica"

Ahora me voy un poco más cerca, en el espacio y en el tiempo. Hojeo (la lectura completa la dejo para otro día) la "Summa Daemoniaca (Tratado de Demonología y Manual de Exorcistas)" del padre Fortea, exorcista en Alcalá de Henares y muy respetuoso con el DSM (al APA lo que es del APA y a Dios lo que es de Dios).

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Recapitulando, si un psiquiatra no supiera nada de posesiones, los síntomas que observaría en un poseso típico le llevarían a ver en él un desorden disociativo de la personalidad que provoca alucinacione sensoriales (escasas), una aversión aguda a lo sagrado, junto con agitaciones propias de una crisis histeriforme.
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Otra vez, alguien muy docto habla de lo que él ve en otros sujetos. Me parece sujeto a la misma tendencia que la psiquiatría (y otros campos, desgraciadamente) a reducir el campo de visión y examinar -con mayor o menor profundidad- tan solo un fragmento de la realidad a la cual se enfrenta.
   

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Hace varios miles de años Lao Tse dejó dicho que "el todo es más que la suma d elas partes". En los años 50 del pasado siglo, Ludwig von Bertalanffy, biólogo, ideó la "teoría de sistemas" o "enfoque sistémico", uno de cuyos postulados centrales dice que en un sistema todas y cada una de las piezas está relacionada con cada una de las demás (a veces de maneras insospechadas) y que no se puede 'tocar' una sola pieza sin que se modifique todo el conjunto.

Enfin, aquí llegamos a la necesidad de globalizar la mirada. De no dejarnos encerrar en un conocimiento de ámbito muy limitado, por detallado que sea. De recordar que todos somos piezas de este sistema más grande llamado 'tierra' en el que viajamos.