Diálogo Abierto

Hace poco etiquetada publicó el post Psicosis sin medicación en Finlandia en el que se comentaba la experiencia finlandesa, con un link a un video (subtitulado en español) en el que sus protagonistas describen la iniciativa del 'Diálogo Abierto'.

La similitud con los planteamientos de Loren R. Mosher para el proyecto 'Soteria' resulta evidente, pero parece ir más allá. Lo encontré muy atractivo, así que realicé una búsqueda con las palabras "Jaakko Seikkula Birgitta Alakare" (nombres de los creadores). Encontré mucha documentación en alemán, bastante en inglés y una en español, de la que extraigo este post. La mayor fuente es la web 'diálogos productivos' (muy interesante pero no especialmente para temas de psiquiatría). En su biblioteca virtual, ordenada por autores, hay varias publicaciones de Seikkula (una en español y el resto en inglés).

El enfoque del 'Diálogo Abierto'

por Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare y Jukka Aaltonen

En la década de 1980, el Proyecto Nacional Finlandés sobre Esquizofrenia inició un ambicioso estudio con el fin de mejorar la atención prestada a las personas que padecen graves enfermedades mentales. Dentro de este marco, Alanen y sus colaboradores desarrollaron en la ciudad de Turku el Enfoque Adaptado a las Necesidades, que ponía el acento en:
1) la rapidez de la primera intervención;
2) la planificación del tratamiento a fin de resolver las necesidades de cada paciente y familia, cambiantes y específicas de cada caso;
3) la atención en la actitud terapéutica adoptada tanto en la fase del examen como en la del tratamiento;
4) la consideración del tratamiento como un proceso continuo en el que se integran diferentes métodos terapéuticos;
y 5) el control continuo de los progresos y resultados del tratamiento.

Nuestro grupo, que trabajó con ese Enfoque Adaptado a las Necesidades en la provincia finlandesa de Laponia Occidental, desarrolló otra innovación a la que denominamos Diálogo Abierto (DA). Este modelo de intervención organiza el tratamiento psicoterapéutico de todos los pacientes dentro de sus respectivos sistemas de apoyo, y atiende a las formas de comunicación utilizadas dentro de las unidades de tratamiento compuestas por el equipo móvil de intervención en crisis, los pacientes y sus respectivas redes sociales . Pudimos comprobar que el hecho de facilitar las formas dialógicas de comunicación dentro de los sistemas de tratamiento constituye un enfoque eficaz.
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El surgimiento del nuevo enfoque se produjo a comienzos de la década de 1980, época en que se estableció el Proyecto Nacional Finlandés sobre Esquizofrenia. A mediados de la década siguiente, ya había sido organizado el tratamiento psicoterapéutico para todos los pacientes dentro de sus respectivos sistemas sociales de apoyo. En la actualidad, las cinco clínicas de salud mental que trabajan con pacientes ambulatorios, así como el hospital de Keropudas con sus treinta camas para enfermos agudos, cuentan con equipos móviles de intervención en crisis que proceden en forma específica en cada caso. Todos los miembros del personal pueden ser convocados para participar en estos equipos de acuerdo con las necesidades. Con tal objeto, entre 1989 y 1998 se impartió a la totalidad del personal (tanto de internación como de consultorios externos), que suma alrededor de cien profesionales, un programa de formación en terapia familiar de tres años de duración o bien alguna otra formación en psicoterapia. El 75% de dicho personal obtuvo el título de psicoterapeuta de acuerdo con las leyes correspondientes de Finlandia.

Ante una crisis psiquiátrica, se sigue siempre un mismo procedimiento independientemente del diagnóstico específico. Si existe un interrogante sobre la posibilidad de un tratamiento con internación hospitalaria, la clínica de crisis dependiente del hospital convoca a una “reunión de tratamiento” especial, que en el caso de las internaciones voluntarias se realiza antes de tomar la decisión de internar al paciente, o en el caso de las compulsivas durante el primer día posterior a su internación. En dicha reunión se constituye un equipo “a medida”, compuesto por personal de internación y ambulatorio. Normalmente el equipo consta de dos o tres miembros del plantel (p. ej., un psiquiatra de la clínica de crisis, un psicólogo de la clínica para enfermos mentales ambulatorios correspondiente a la localidad en que reside el paciente, y una enfermera que trabaja en alguna de las salas del hospital) y toma a su cargo toda la secuencia del tratamiento, ya sea que el paciente se encuentre en su casa o en el hospital, y con independencia de la duración prevista del tratamiento. En otros tipos de crisis, cuando no se prevé que haya necesidad de una internación, las clínicas ambulatorias de salud mental regionales asumen la responsabilidad de organizar un equipo específico para cada caso, invitando a tal fin a miembros de distintos organismos vinculados al paciente. Por ejemplo, para pacientes que son atendidos por varios organismos, el equipo puede constar de una enfermera de la clínica ambulatoria, un trabajador social de la oficina de asistencia social y un psicólogo de la clínica de orientación infantil. Los principios que rigen esta organización ya han arraigado en toda la red pública de atención social y asistencial de la provincia. Más aun, este mismo concepto es aplicado en otras situaciones que no constituyen crisis psiquiátricas o sociales, como la organización de la información procedente de distintas clases de situaciones postraumáticas.
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A partir de distintos programas de investigación y de psicoterapia, se establecieron
los siete principios fundamentales siguientes para el tratamiento:
(1) Ayuda inmediata. Las unidades participantes realizan la primera entrevista dentro de las veinticuatro horas del primer contacto establecido por el paciente, un familiar de éste o el organismo que lo ha derivado. Además, se establece un servicio de crisis durante las veinticuatro horas. Uno de los propósitos de esta respuesta inmediata es impedir la internación en el mayor número de casos posibles. El paciente psicótico participa desde las primeras entrevistas, cuando su cuadro reviste máxima intensidad.
(2) Perspectiva de la red social. Tanto el paciente como sus familiares y otros miembros claves de su red social son siempre invitados a las primeras entrevistas con el fin de movilizar todo el apoyo para el paciente y la familia. Esos otros miembros de la red pueden ser representantes de otras entidades (incluidos organismos de empleo del Estado y agencias de seguros públicos de salud cuya tarea consiste en apoyar la rehabilitación profesional), compañeros de trabajo o el jefe del paciente en el lugar en que trabaja, amigos o vecinos.
(3) Flexibilidad y movilidad. Esto se garantiza adaptando el tratamiento a las necesidades específicas y cambiantes de cada caso mediante los métodos terapéuticos más apropiados. Si la familia da su conformidad, las reuniones de tratamiento se realizan en el hogar del paciente.
(4) Responsabilidad. La persona que tomó contacto con la familia es la responsable de organizar la primera reunión. En esa reunión se adopta la decisión sobre el tratamiento que se llevará a cabo y el equipo se hace cargo de éste en su totalidad.
(5) Continuidad psicológica. El equipo asume la responsabilidad del tratamiento durante todo el tiempo que sea necesario y tanto en el marco de internación como en el ambulatorio. Los representantes de la red social del paciente participan en las reuniones de tratamiento durante todo el transcurso de este último, incluso cuando se aplican otros métodos terapéuticos. Puede suponerse que el proceso de un cuadro psicótico agudo ha de durar entre dos y tres años. En el estudio que hemos realizado, el 65% de los tratamientos se interrumpieron al final del segundo año.
(6) Tolerancia de la incertidumbre. Esta tolerancia se fortalece edificando un sentimiento de confianza respecto del proceso conjunto. En las crisis psicóticas, para generar una adecuada sensación de seguridad es menester reunirse todos los días, al menos durante los 10-12 primeros días. Luego de ello, las reuniones se organizan periódicamente según los deseos expresados por la familia. Por lo general no se establece en la etapa de crisis ningún contrato terapéutico detallado, sino que en cada reunión se discute si habrá una próxima reunión, y en caso afirmativo, cuándo se la efectuará. De este modo se evitan las conclusiones prematuras y las decisiones de tratamiento equivocadas. Por ejemplo, el uso de neurolépticos no se prescribe en la primera reunión, sino que su conveniencia se conversa por lo menos durante tres reuniones antes de ponerla en práctica.
(7) Dialogismo. El acento está puesto en primer lugar en la promoción del diálogo y, en segundo lugar, en lograr un cambio en el paciente o la familia. Se entiende que el diálogo cumple las veces de un foro a través del cual los pacientes y sus familias pueden obtener un mayor protagonismo respecto de su propia vida analizando sus problemas. En el ámbito en que actúan los que participan en dicho diálogo se gesta una nueva comprensión.

Los dos últimos principios han sido establecidos como hosting guidelines desde 1994-96. El foro principal de la interacción terapéutica es la reunión de tratamiento, en la cual los que tienen mayor participación en el problema examinan junto con el paciente todas las cuestiones asociadas al problema actual. Los planes y las decisiones administrativas también requieren que estén todos presentes. De acuerdo con Alanen, la reunión de tratamiento cumple tres funciones:
1) reunir información sobre el problema;
2) construir un plan de tratamiento y adoptar todas las decisiones necesarias sobre la base del diagnóstico formulado en la conversación;
y 3) generar un diálogo psicoterapéutico.

En líneas generales, el foco está puesto en fortalecer el aspecto adulto del paciente y normalizar la
situación, en vez de estarlo en la conducta regresiva. El punto de partida del tratamiento es el lenguaje utilizado por la familia, vale decir, la forma en que ésta ha designado el problema del paciente en su propio lenguaje. El equipo de tratamiento adapta su lenguaje a cada caso según la necesidad. Los problemas se consideran construcciones sociales que son reformuladas en cada conversación. Cada uno de los presentes habla con su propia voz y, como ha puntualizado Anderson, la escucha cobra mayor importancia que la manera de intervenir. En el caso de un paciente psicótico parece fundamental aceptar sus alucinaciones o ideas delirantes como una voz entre muchas otras. Al principio no se las cuestiona, pero se le solicita al paciente que agregue lo más que pueda acerca de tales experiencias. Los miembros del equipo pueden luego comentar entre sí lo que han oído, a manera de un conversación /discusión /intercambio reflexivo, mientras la familia los escucha. La conversación terapéutica se asemeja a la descripta por Anderson y Goolishian, Penn, y Andersen.
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Si bien la importancia otorgada al diálogo es un elemento nuevo en la psicoterapia, sus orígenes se remontan a la historia de la Grecia antigua. Platón, entre otros, consideraba la individualidad o self como una construcción social. En sus primeros textos, describía a Sócrates, en especial, como alguien capaz de ayudar a sus interlocutores a generar la verdad en el transcurso de un diálogo; su misión no era encontrar las respuestas.
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Se han realizado varios estudios de investigación-acción a fin de evaluar la eficacia del modelo y desarrollarlo
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En lo que sigue nos referiremos a los estudio más recientes relacionados con los proyectos del primer episodio de pacientes psicóticos.
Aaltonen y Seikkula dirigieron un proyecto de investigación del sistema de tratamiento vigente en la década de 1980 comparado con el vigente en la década de 1990, a fin de discernir los elementos diferenciantes fundamentales entre el tratamiento tradicional centrado en el hospital y el nuevo tratamiento del DA. La muestra considerada estaba compuesta de todos los pacientes con un primer episodio psicótico que solicitaron atención psiquiátrica entre 1985 y 1994. La parte principal del estudio consistió en un análisis cualitativo de los procesos, y una de las conclusiones de este análisis fueron los siete principios de tratamiento básicos antes descriptos. Este estudio permitió analizar la variación en la incidencia de problemas psicóticos en la provincia de Laponia Occidental.
La incidencia de la esquizofrenia era allí extremadamente alta: a mediados de la década del ochenta había, en promedio, 35 pacientes esquizofrénicos nuevos cada 100.000 habitantes. Gracias al desarrollo del nuevo sistema de tratamiento familiar centrado en la red, a mediados de la década del noventa había disminuido a 7 por 100.000. El estudio sugería que la disminución en la incidencia de esquizofrenia (diagnosticada mediante el DSM-III-R) se vinculaba con el desarrollo del nuevo tipo de tratamiento, ya que la proporción de esquizofrénicos en el total de pacientes psicóticos se redujo del 42% al 22%. Al mismo tiempo, aumentó la incidencia de episodios psicóticos breves, en tanto que en otras categorías diagnósticas no hubo cambios significativos. Esta disminución en la incidencia de la esquizofrenia estaba avalada además por el hecho de que dejaron de aparecer nuevos pacientes esquizofrénicos crónicos en el hospital psiquiátrico.
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Notas:
-Los subrayados son míos.
-He suprimido referencias (en cualquier caso debería consultarse documento original completo, del que se extraído este resumen)
-La foto de cabecera es un tipo particular de diálogo abierto: una tertulia nikosiana (foto extraída sin pedir permiso de su web, radionikosia.org)